Обоснование выбора дезинфицирующих средств

В условиях интенсивного внедрения и использования современных медицинских технологий, с одной стороны, и большого разнообразия дезинфекционных средств (ДС), с другой стороны, перед медицинскими организациями стоит сложная задача оптимального  выбора и применения  эффективных и безопасных химических средств дезинфекции и стерилизации.

Для решения этой задачи разработаны «Федеральные клинические рекомендации по выбору химических средств дезинфекции и стерилизации для использования в медицинских организациях» ( Шестопалов Н.В., Пантелеева Л.Г., Соколова Н.Ф., Абрамова И.М., Лукичев С.П.) Этот документ  утвержден на заседаниях Общего собрания членов НП «НАСКИ» и Профильной комиссии Минздрава России по эпидемиологии. Существует мнение, что если медицинская организация внедрит указанные рекомендации в свою практику, тогда процесс подбора дезинфицирующих средств в этой организации будет соответствовать современным требованиям. В результате этого подбора будут отобраны те дезинфицирующие средства, которые в числе прочего, обладают доказанной эффективностью.

Главные требования, предъявляемые к современным ДС, применяемым в медицинских организациях, является их эффективность и безопасность. Эффективность ДС оценивается по их антимикробному действию, которое включает бактерицидную, туберкулоцидную,  фунгицидную,  вирулицидную и спороцидную активность. Безопасность ДС оценивается по их токсикологическим характеристикам в соответствии с общепринятыми классификациями опасности и токсичности. Эффективность и безопасность ДС обусловлены действующими веществами (ДВ), входящими в состав химических средств дезинфекции и стерилизации.

Классификация дезинфицирующих средств  по действующим веществам

1-3. Средства на основе КПАВ: содержащие ЧАС, производные гуанидинов, содержащие алкиламины.

4. Средства, содержащие альдегиды (альдегидосодержащие средства).

5. Средства, высвобождающие хлор (хлорактивные средства).

6. Средства, высвобождающие кислород (кислородактивные средства).

7. Средства, содержащие спирты (спиртосодержащие).

8. Средства, содержащие производные фенола (фенолсодержащие).

9. Средства, содержащие йод (йодсодержащие).

10. Средства, содержащие кислоты.

11. Средства, содержащие щелочи.

12. Композиционные средства.

К применению в медицинских организациях допускаются только средства, зарегистрированные в установленном порядке и имеющие следующие документы: свидетельство о государственной регистрации единой формы для стран Таможенного союза; декларацию о соответствии средства обязательным требованиям; инструкцию по применению; тарную этикетку.

Критериями  выбора дезинфицирующих средств  являются:

• спектр антимикробной активности;
• время дезинфекционной выдержки;
• безопасность применения средства в рекомендованных режимах для медицинского персонала и пациентов;
• отсутствие (или низкая способность) у средства фиксировать органические загрязнения (кровь, мокрота, слюна и др.) на поверхности и в каналах изделий;
• способность средства сохранять антимикробную активность в присутствии органических загрязнений, о чем свидетельствует информация в инструкции на средство по режимам обеззараживания посуды с остатками пищи, лабораторной посуды, белья, загрязненного выделениями;
• наличие у средства моющих свойств, позволяющих совмещать дезинфекцию с предстерилизационной очисткой (при необходимости) или сочетать в одном этапе обработки дезинфекцию и мойку, например, поверхностей в помещениях, оборудования;
• стабильность средства и его рабочих растворов при хранении;
• растворимость в воде;
• экологическая безопасность.

Кроме того, следует учитывать:

• чувствительность к средству микрофлоры в медицинской организации по результатам мониторинга устойчивости;
•  эпидемиологическую ситуацию в ЛПО;
• тип (профиль) медицинской организации;
• для композиционных средств – соотношение (по процентному содержанию) различных ДВ в составе средства;
• характеристику объектов (материал, конструктивные особенности и пр.)  обрабатываемых средством.
• способ обработки объекта (ручной, механизированный с использованием специального оборудования и т.п.).

Для оценки эффективности ДС в рекомендациях указаны минимальные концентрации некоторых химических соединений (действующих веществ) в рабочих растворах при  бактериальных (кроме туберкулеза) инфекциях.

Химические соединения	Концентрация рабочего раствора по действующему веществу, %
Катионные поверхностно-активные вещества:
четвертичные аммониевые соединения	Не менее 0,02
полимерные производные гуанидина	Не менее 0,05
третичные алкиламины	Не менее  0,01
Хлорактивные: натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты	Не менее 0,015 (по активному хлору )
Кислородактивные: перекись водорода	Не менее 3,0

Концентрацию ДВ в рабочем растворе средства при известной концентрации раствора по препарату рассчитывают по следующей формуле:  Х =(С × М)/100, где Х – искомая концентрация ДВ в рабочем растворе, %; С – концентрация рабочего раствора по препарату, приведенная в инструкции по применению, %; М – количество ДВ в средстве (%), указанное в инструкции по применению.

Пример  № 1 расчета концентрации ДВ  в рабочих растворах ДС

Дезинфицирующее средство: ФЛОРИДЕЗ; Действующее вещество: ЧАС 14%; минимальная концентрация рабочего раствора по препарату при бактериальных инфекциях: 0,5%

Х (концентрация рабочего раствора по ДВ (ЧАС) = (14*0,5)/100 = 0,07%

Минимальная рекомендуемая концентрация рабочего раствора по ЧАС – 0,02%; 0,07 > 0,02

Заключение:  Средство Флоридез рекомендовано для применения в ЛПУ.

Пример  №2 расчета концентрации ДВ  в рабочих растворах ДС двухкомпонентного средства:

Дезинфицирующее средство: ДЕЛЬСАН-ДЕЗ; Состав:  ДВ1 – ЧАС 12,5%; ДВ2 – триамины 7,5%

Минимальная концентрация рабочего раствора по препарату при бактериальных инфекциях: 0,1%

Концентрация по ДВ1 (ЧАС) – (12,5*0,1)/100 = 0,0125%

Концентрация по ДВ2 (триамин) – (7,5*0,1)/100 = 0,075%

Сумма ДВ1+ДВ2 = 0,0125+0,075 = 0,02%

Заключение:  Средство Дельсан-Дез рекомендовано для применения в ЛПУ.

В специализированных медицинских организациях инфекционного профиля используют средства, эффективные в отношении соответствующих видов микроорганизмов: в туберкулезных – обладающие туберкулоцидным действием с указанием в инструкции по применению средства, что оно тестировано на Mycobacterium  terrae; в микологических – обладающие фунгицидным действием в отношении грибов рода Trichophyton; в инфекционных – обладающие бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным действием (в соответствии со спецификой работы подразделения).

Примеры дезинфицирующих средств, тестированных на Mycobacterium terrae:

• концентраты: Дельсан-Дез, Дельсан-Окси;
• готовые к применению средства: Дельсан-профи спрей, Дельсан-профи салфетки;
• кожные антисептики: Дельсепт ОП, Дельсепт.

При выборе средств  для химической стерилизации медицинских изделий допускается использовать только те средства, которые обладают спороцидным действием. К таким средствам относятся: альдегидсодержащие средства, кислородактивные средства и некоторые хлорактивные  средства.  Для дезинфекции высокого уровня (ДВУ) эндоскопов выбирают те средства, в инструкциях по применению которых режимы ДВУ и стерилизации различаются только по времени дезинфекционной и стерилизационной выдержки! При этом концентрация раствора (или ДВ в готовых к применению средствах) и температура  раствора одинаковы для режимов ДВУ и стерилизации.  Примером такого средства является средство Дельсан-Окси: режим стерилизации 25%-60мин; режим ДВУ 25%-15мин.

При выборе средств для ухода за кожей рук медицинского персонала следует отдавать предпочтение средствам (кремы, бальзамы, лосьоны), предназначенным специально для медицинских работников и  обеспечивающим увлажнение кожи, заживление мелких повреждений, питание, эластичность кожи и др., без парфюмерных отдушек и красителей.      Пример такого средства: крем ДЕЛЬ-АКВА

Для обработки рук хирургов и других медицинских работников, участвующих в выполнении оперативных вмешательств, следует выбирать кожные антисептики на основе спиртов. Эффективные концентрации спиртов в кожных антисептиках следующие (по массе): изопропилового спирта – не менее 60%; этилового спирта – не менее 70%. Наличие в рецептурах ДС разных спиртов   составляет их концентрации в итоговой сумме в таком же диапазоне – 60-70% Например: Дельсепт ,  Дельсепт ОП : состав по ДВ: спирт изопропиловый 38%, спирт N-пропиловый 28%, ЧАС  0,2% (сумма спиртов 66%).

Для гигиенической обработки рук медицинских работников выбирают кожные антисептики на основе спирта (смеси спиртов) или кожные антисептики композиционного состава на водной основе.

Перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов (пункции, биопсии), операционное поле пациента обрабатывают  антисептиком на основе спирта. Только при определенных видах вмешательств с использованием оборудования, для работы которого не желательно присутствие молекул спирта в воздухе, выбирают антисептики, не содержащие спирта. Обработку локтевых сгибов доноров проводят теми же антисептиками, что и обработку операционного поля.  Для обработки мест инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия проб крови следует использовать спиртосодержащие кожные антисептики, в том числе в виде дезинфицирующих салфеток.  Для санитарной обработки кожных покровов пациентов используют антисептики, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами, но не содержащие спирты.

И в завершение хочется сказать:  универсального дезинфицирующего средства не существует! Для использования в отделениях разного профиля, в разных структурных подразделениях, помещениях различного назначения необходимо предусмотреть применение ДС, относящихся к различным группам химических соединений и выбирать те из них, которые обеспечат максимальную эффективность дезинфекции.